切らない包茎の手術が存在するのを知っていますか？
今のご時勢、切らない時代です（笑）
切らない包茎の手術とは、切らないで縫ってしまうと言う方法。
これが、切る方法に比べかなり痛みも少なく、非常に受けやすい包茎手術でしょう。
この切らない包茎の手術の事は、他の記事にも結構書いていますが、もちろんメリットデメリットはあります。
低費用で、痛くない。
でもね、いいことばかりでもないんです。
結局切らないで、縫うだけなので、縫ってクセが付かなければもとに戻ってしまうんです。
元の木阿弥。
お金を払ってするのに、非常にリスクも高い。
痛くないけど、リスクも高い。
切らない包茎の手術で済むならそれに越した事はないでしょう。
でも切らない包茎の手術にどういうことが起こりうるか、という事も知っておいてください。
『疼痛とは』
疼痛（とうつう）とは痛みを示す医学用語であり、ここでは痛みの医学、生理学的な側面を記述する。
目次
1 疼痛の定義
2 疼痛の分類
3 末梢神経についての補足
4 疼痛の診断
5 虫垂炎を例として
6 疼痛各論
7 慢性疼痛に関して
8 鎮痛薬の使い分け
疼痛の定義
物理的刺激、あるいは疼痛物質（セロトニンやブラジキニンなど）による化学的な刺激を疼痛神経終末版が感知し、電気的なシグナルに変換し温痛覚求心経路である外側脊髄視床路を通過し、大脳の中心後回が痛みとして認識した結果を疼痛という。痛みを伝える末梢神経にはAδ線維とC線維の2つの神経線維が知られている。伝導速度はAδ線維の方が早いため、腕を叩いた時の痛みははじめに局在が明確な鋭い痛みが伝わり、後から局在が不明確なじんじんとした痛みを感じると説明されることがある。この現象から痛みは二度感じると言われることがある。この遅い痛みであるC線維を軽度かつ持続的刺激を行うと痒みが生じる事が知られており、生理学的には痛みと痒みは同じ感覚になる。
疼痛の分類
痛みは4〜6週間以内持続する急性疼痛と4〜6週間以上持続する慢性疼痛に分類される。痛みという感覚が何故存在するのか？その合目的な説明に多くの生理学者は悩み続けてきた。現在は痛みは危険を知らせるシグナルとして有用と考えられている。しかしこれは急性疼痛のみで有効な考え方であり、慢性疼痛では痛みの原因と考えられる危険が全く存在しないことも多々あり、痛みがそれ自身で疾患として振舞うことがあり痛みを感じなくすることが治療となることもある。こういったことは緩和医療という分野で詳しく研究されている。
急性疼痛は体性痛、内臓痛、関連痛の３つに分類されている。以下に体性痛と内臓痛の違いを記述する。
体性痛 内臓痛
性質 鋭い 鈍い
局在 高い 低い
神経線維 Aδ線維 C線維
神経経路 新脊髄視床路 旧脊髄視床路
修飾 なし あり
要するに、「どこが痛みますか？」と尋ねて、はっきりとここが痛いと言う事ができ、腹部所見がそれを証明できれば体性痛ということとなる。痛む部位がはっきりせず、また痛む部位をさすったり（Aβ線維刺激）、ほかの事を考えること（心理的刺激）で軽快をしたりする修飾効果があれば内臓痛と考えればよい。
関連痛は実際に障害されている部位と異なる部位の表面が痛くなるような現象である。性状としては内臓痛に近く局在は明確でないことが多い。心筋梗塞で肩に起こる関連痛が有名である。この場合は肩自体の痛みと区別する方法は運動痛の有無と可動域制限の有無を調べればよい。本当に肩が障害されていれば、肩を動かせば痛みは変化するし、肩関節が障害され関節可動域は狭くなるはずである。
整形外科の領域で注意すべき関連痛
肩：心筋梗塞、狭心症、大動脈解離、大動脈破裂、胆嚢炎、横隔膜膿瘍
耳鼻科の領域で注意すべき関連痛
咽頭：心筋梗塞、狭心症
末梢神経についての補足
生理学の神経分類を用いたのでここで神経線維について記述する。診断学で応用可能なように簡略化したのでより詳しくは神経線維を参照。
分類 髄鞘 平均直径(μm) 平均伝導速度(m/s) 役割
Aα 有 15 100 位置覚、運動線維
Aβ 有 8 50 触覚、圧覚
Aγ 有 8 20 位置覚
Aδ 有 3 15 温痛覚
B 有 3 7 自律神経
C 無 0.5 1 交感神経、温痛覚
また感覚線維では次の分類を用いることもある。これは分類の仕方の問題で別物ではない。
分類 髄鞘 平均直径(μm) 平均伝導速度(m/s) 感覚
Ia 有 15 100 位置覚
Ib 有 15 100 位置覚
II 有 9 50 位置覚、触覚、圧覚
III 有 3 20 温痛覚
IV 無 0.5 1 温痛覚
疼痛の診断
LQQTSFAと言われる方法論を用いる。L：位置、Q：性質、Q：強度、T：時間、S：状況、F：増悪因子、A:随伴症状のことである。
虫垂炎を例として
虫垂炎（盲腸と一般には言われる）は知名度の割りに診断が難しい疾患である。診断学の世界では虫垂炎の病態生理は次のように理解されている。まず虫垂に異物などが貯留し細菌が繁殖することで管腔内圧が上昇することで心窩部の鈍痛という形で関連痛が発生する。さらに腸管粘膜に炎症が起こると右下腹部の鈍痛という形で内臓痛が発生する。さらに進行すると炎症が管腔の内側から外側、すなわち臓側腹膜に波及する。腸管の動きなどで臓側腹膜が壁側腹膜と接触し、炎症が壁側腹膜に波及すると右下腹部の鋭い痛みとして体性痛が発生する。この頃には、反跳痛といった腹膜刺激症状が出現する。これは概念上の話であり、炎症が激しくなり組織障害が強くなれば、関連痛、内臓痛、体性痛という順に進行していく。十二指腸潰瘍などで穿孔をおこすと体性痛が発生するが大網によって穿孔がふさがれると圧痛がなくなることもある。こういったことがおこると身体診断学は無力であり、造影CTなど画像診断を行わざるをえなくなる。
虫垂炎に限って言えば、痛みが関連痛である心窩部痛の時点では特に診断せず、痛みが下腹部に移動したり、治らなければ再受診という形にし、下腹部の鈍痛であったら抗菌薬で保存的に治療する。腹膜刺激症状まで出現したら手術を行うという方針が立てられる。
虫垂炎に関してはLQQTSFAの病歴と身体所見で疾患の局在と病因、疾患の進展度と重症度、疾患の治療と判断を行うことができる。もちろんこれは理想論であり、なかなかうまくいかないのが現実である。
疼痛各論
ここであげる疼痛とは主に急性疼痛であり、痛みが数カ月続く場合は慢性疼痛であり鑑別疾患は異なる。
頭痛
頭痛のメカニズム
脳実質には痛覚レセプタは存在しないといわれている。頭痛が起こるのは頭蓋内外の痛覚レセプタの刺激によるものであると考えられている。具体的には、頭蓋内外の動静脈の拡張と牽引、脳脊髄神経、頭蓋内外組織の組織の炎症と牽引、頭頸部の筋の収縮などがあげられる。
頭痛の分類
原因のない機能性（一次性）頭痛と原因のある器質性（二次性）頭痛に分けることができる。機能性頭痛（本によっては慢性頭痛）は片頭痛、緊張型頭痛、群発性頭痛の３つが知られている。これらを診断するときは問診と身体所見で決める。画像診断は他の器質性頭痛の除外のために行われている。器質性頭痛は頭蓋内、頭蓋外で分けることができる。頭蓋内では神経頭蓋（頭蓋骨）と顔面頭蓋に分けることができる。頭蓋外に関しては三叉神経と大後頭神経の支配領域に分けることができる。顔面（眼、耳、鼻、口）の疾患は関連痛として頭痛をおこすので注意が必要である。また、高血圧、薬剤性など全身性のものなどでも頭痛がおこる。
危険な頭痛
見逃してはならない頭痛をおこす疾患が知られている。それは脳血管障害、脳内感染症、脳腫瘍、緑内障、巨細胞性動脈炎（かつての側頭動脈炎）があげられる。緑内障と巨細胞性動脈炎は死には至らないが失明するので確実に除外するのが大切である。問診上の危険な兆候としては突発性、過去にないような頭痛、同時に存在する感染症、意識障害、激しい運動とともにおこる頭痛、後頭部や両肩に放散する頭痛（これは髄膜刺激症状と考える）などがあげられる。危険な身体所見としてはバイタルサインとしてはCushing現象があげられる。これは頭蓋内に占拠性病変があるときに起こる兆候であり頭痛によって高血圧にもかかわらず徐脈になる（似た兆候としては腸チフスの比較的徐脈がある）。他には項部硬直、全身状態が悪いこと、神経学的異常所見、意識障害、乳頭浮腫があげられる。
胸痛
胸痛のメカニズム
胸痛のメカニズムとしては特に新たに説明を加える事項は存在しない。特に重要な虚血性心疾患では胸痛が生じることが知られているが、何故痛いのかというメカニズムは全く不明である。心筋梗塞の患者にPTCAなどの治療を行うと患者は全身から力がみなぎってくるような開放感を感じる。逆に増悪していたら大動脈解離が存在したと考えることもできる。大動脈解離と心筋梗塞の合併の診断は非常に難しい。造影CTをとれば診断できるが、どのような場合にそこまでするべきかはコンセンサスがない（全ての心筋梗塞の患者に造影CTを行うと逆に時間がかかり救命率を下げてしまう）。背部痛の存在、引き裂かれるような痛み、胸部X線写真で縦隔の拡大をみるなど方法はあるが、専門医でも意見が分かれるところである。
胸痛の診断プロセス
まずは外傷性か非外傷性かをみる。これらはエピソードで大抵区別できるが胸部X線撮影で確定できる。非外傷性ならば、否定されるまでは虚血性心疾患として扱う。12肢誘導の心電図をとり虚血性心疾患を疑うエピソードがないかどうか問診をする。虚血性心疾患を否定できたら血管性の病変か非血管性の病変を調べる。非血管性であれば、上腹部の消化管の疾患まで鑑別にいれていく。
胸痛のアプローチとしては致死的な疾患の除外、好発年齢などから可能性をランキングし、身体所見でさらに狭めていくという方法が非常に安全である。見逃してはならない胸痛をおこす疾患としては、急性冠症候群、急性大動脈解離、心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓、食道破裂、急性胆嚢炎、急性膵炎があげられる。患者が痛みの部位を話したとき、それをそのまま医学用語に変換することは危険である。胸痛といっても胸腔内の疾患とは限らず、腹痛でも腹腔内の疾患とも限らない。胸痛の場合は、上部消化管疾患までは念頭におく。
胸膜性胸痛
胸膜などに病変がある場合は特徴的な所見がとれる。「深呼吸をして痛みが変わりますか？」と問診をしてみる。もし吸気に増悪する胸痛ならば胸膜性胸痛である。胸膜性胸痛をおこす疾患としては、胸膜炎、肺炎、肺塞栓、気胸、心外膜炎、膠原病（特にSLE）が疑われる。
心電図でST上昇が見られたら
ST上昇は心筋梗塞を疑う非常に重要な所見であるが、特異度としてはあまりよくなく、他の疾患でもST上昇がみられる。心外膜炎、心筋症、異型狭心症、早期再分極、くも膜下出血でもST上昇はしうる。ST上昇をみたら心筋梗塞と診断するには一般内科医でもできる検査としては、心電図でreciprocal changeを探す。問診、身体所見から心筋梗塞を示唆する所見、他疾患を除外する所見をとる。または血液検査を行う。CK-MBが最も普及した血液検査だが、ラピチェック（H-FABPの迅速測定）やトロップT（トロポニンTの迅速測定）が可能となり診断学は変化している。
原則として行うべきこととしては
過去の心電図と比較する。
これは早期再分極であったらST上昇が昔からあるからである。過去の心電図がないときは心電図を何回かとり心筋梗塞の経時的変化がないのか調べる。
心筋梗塞の診断的治療を行う。
狭心症であったらニトログリセリンで痛みが消失する。ニトロペンを舌下投与して改善が見られなければ心筋梗塞らしくなる。
心筋梗塞の治療
PTCAなどは専門医のもつ手技が必要となるので一般内科医でも可能な治療を述べる。行うことはMONA（モルヒネ、ニトログリセリン、アスピリン）、疼痛コントロール、バイタルサインの安定化である。具体的に行う処置としてはニトロペン（0.3mg）1T を舌下、またはミオコールスプレー1噴射（0.3mg）を舌下、これを3回まで行う。無効時は塩酸モルヒネ（10mg/1ml/A）2mg(0.2ml)静注、ツベルクリン用1mlシリンジを用いるといった指示でよい。脈拍に関しては徐脈および房室ブロックに対しては硫酸アトロピン1Aを静注し、低血圧に対しては昇圧剤を行う。これらを行い専門医の到着を待つのが鉄則である。心筋梗塞で一番危険なのは不整脈、特に心室細動である。これが起こると秒単位で患者は死にいたる。確実に心電図モニターを装着しAEDを用意し患者のそばで待機するのが重要である。
腹痛
腹痛のアプローチ
基本的には次のようなステップで行うと誤診が少なくなる。まずは外傷性かどうかを調べる。病歴をもとに考え、腹部エコーで臓器損傷を確認する。次に産科的疾患、婦人科的疾患、外科的疾患、内科的疾患と考えていく。どうしても診断がつかなければLQQTSFAを全て埋めるような問診をして、精神的疾患まで考えていく。診断をつける際は緊急手術が必要かどうかを常に考える。緊急性を感じたら、術前に必要な検査を行い、静脈確保も手術に耐えられるようなものにしなければならない。具体的には、胸部X線写真ではPA像で撮影、腹部X線写真は立位、臥位の二方向撮影、凝固機能、クロスマッチテスト、針は18Gにするといったことを行わなければならない。原則として背部痛を伴う場合は後腹膜臓器の疾患を考える。ブスコパンで反応すれば内科系疾患であり、反応しなければ外科系疾患であるという経験則も使える。救急では診断がつき、バイタルサインが安定化するまでは鎮痛薬を使用しないという原則がある。ブスコパンは鎮痙薬であるので使っても診断は行うことができる。またたとえ診断がついてもモルヒネは膵、胆管系の疾患を増悪させるので禁忌である。
腹痛を起す産科的疾患
正常妊娠、子宮外妊娠、流産、胞状奇胎などは腹痛を主訴に来院することが多い。これらは妊娠第一期に属する疾患であり患者は妊娠に気がついていないことが多く、一般病院を受診しやすい傾向にある。このような受診パターンから腹痛の女性をみたら妊娠を思えという格言ができたのであろう。頸管無力症、早産、前置胎盤、常位胎盤早期剥離、出産、偽陣痛などでも腹痛は起きるが、大抵は産婦人科に受診するので一般医が診る機会は少ない。特に子宮外妊娠破裂、常位胎盤早期剥離は緊急手術になるので注意が必要である。
腹痛を起す婦人科的疾患
器質的疾患としては卵巣捻転、卵巣嚢胞出血、感染症、腫瘍、子宮腺筋症、子宮内膜症があげられる。非器質性疾患としては月経困難症、骨盤うっ血症候群、機能的性器出血などがあげられる。特に卵巣捻転、卵巣嚢胞出血、卵巣膿瘍破裂などでは緊急手術の適応となるので注意が必要である。大抵は下腹部の体性痛を主訴に来院し、画像検査で診断できる。
腹痛を起す外科的疾患
特に緊急手術が必要な非外傷性疾患をあげる。急性虫垂炎、絞扼性イレウス、消化管穿孔、急性腸間膜動脈閉塞症、腹部大動脈瘤破裂、感染症性ショックを伴う腹腔内膿瘍、出血性ショックを伴う腹腔内出血、精巣捻転、鼠径ヘルニア頓挫などがあげられる、特に小児の下腹部痛で精巣捻転がみつかることがあるので小児の場合は睾丸までみる習慣が必要である。診断がつかなくても筋性防御、進行する低血圧やアシドーシス、低下し続けるHbなどが認められれば緊急手術を考慮する。
腹痛を起す内科的疾患
腹腔、胸腔の全ての臓器がターゲットとなるのだが、特に見逃しがちなのは全身性疾患による腹痛である。具体的には糖尿病性ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス、急性副腎不全、高カルシウム血症、尿毒症、急性間欠性ポルフィリン症、家族性地中海熱、伝染性単核症、リウマチ熱、アレルギー性紫斑病、鉛中毒、麻薬離脱などがあげられる。
腰背部痛
腰背部痛のアプローチ
基本的には皮膚、筋骨格系、後腹膜臓器、全身性の疾患を想定し診断していく。絶対に見逃してはならない疾患は内科学的な疾患が多く、整形外科の疾患としては致死的な疾患は少ない。全身性疾患としては、感染性心内膜炎や多発性骨髄腫、急性溶血反応（血液型不適合輸血）などがあげられる。
見逃してはならない腰背部痛を起こす疾患
急性圧迫症状を伴う骨疾患や骨髄AVM破裂によるクモ膜下出血、膿胸、感染性心内膜炎、胆嚢炎、総胆管結石、急性膵炎、腎盂腎炎、大動脈解離、腹部大動脈瘤、腎梗塞、急性溶血反応があげられる。整形外科疾患のうち見逃してはならないのは脊髄圧迫を伴うものである。脊髄圧迫は膀胱直腸障害で鑑別すると良い。しびれ位では根症状の可能性が高い。麻痺がある場合は腰痛が主訴にならない。緊急手術となるのは脊髄圧迫による脊髄損傷と馬尾症候群、腹部大動脈破裂と急性大動脈破裂である。基本的には腰背部痛では内科的疾患を見落とさないようにすれば良い。整形外科的な疾患ならば病歴（急性、慢性）や可動域制限（制限がなくても痛みが変化するのかなど）、骨叩打痛、ラセーグ徴候、X線写真などをみれば診断がつくことが多い。また、整形外科的な疾患ならば発熱、悪寒などは原則として存在しない。
緊急性はないものの注意すべき疾患
癌の骨転移や腸腰筋膿瘍、椎間板ヘルニア、脊椎圧迫骨折、脊柱管狭窄症などがあげられる。
関節痛
関節痛のアプローチ
基本的に関節痛を起こす危険な疾患としては感染性関節炎、深部静脈血栓症、また関連痛によるものである。これら以外は速急に対応しないと重大な事態になるということはない。よって、関節痛を診た場合はまず、障害が関節内か。関節外（関連痛を含む）であるかを見極め、その後感染性関節炎、結晶誘発性関節炎、自己免疫疾患、整形外科的疾患かという順に考えていけばよい。原因がなんであれ、自立歩行困難などをみとめれば入院を考えることが重要である。大腿骨頭壊死などは早期ではMRIなどをしない限りわからないことが多いからである。整形外科的な疾患ならば病歴（急性、慢性）や可動域制限（制限がなくても痛みが変化するのかなど）、骨叩打痛、ラセーグ徴候、X線写真などをみれば診断がつくことが多いという経験則も役にたつ。
関節痛をおこす主な疾患としては痛風、蜂窩織炎、関節リウマチ、深部静脈血栓症、変形性関節症、肩関節周囲炎（いわゆる五十肩）、偽痛風、感染性関節炎があげられる。また動作時痛や可動域制限が認められない場合は考えるべきである、左肩であれば急性冠症候群や急性膵炎、右肩であれば胆嚢炎や肝臓疾患を考えるべきである。
慢性疼痛に関して
緩和医療における疼痛管理
緩和医療における疼痛管理について述べる。痛みとは急性痛と慢性痛に分かれる。急性痛の場合は痛み自体が警告反応であり、また痛みが経過を示すパラメータの一つになるため、診断が確定するまではできるかぎり除痛を行わないことが望ましいと言われていた。しかし近年は画像診断の発達とともに、診断や治療の妨げとなる疼痛を除去することを優先すべきとの考えも広まってきている。また、慢性痛の場合は診断的価値もなく、慢性痛自体が、患者の様々障害となりうる。そのためペインコントロールが重要となる。
WHO式疼痛管理
昼夜にわたる除痛
原則的に経口投与、もしくはチューブレスで行う。
なるべく簡便な経路で投与するのが望ましい。経口投与が最もよいができない場合は、直腸内投与、または注射で行う。
時刻を決めろ
疼痛効果が切れる1時間前に次回分を投与し、決して頓用指示をしない。
段階を踏め
鎮痛薬の選択としては、まずは非オピオイド系鎮痛薬であるアスピリンやアセトアミノフェンを用いる。適切に増量しても十分な効果があげられない場合は、弱オピオイド系鎮痛薬、リン酸コデインを追加処方する。それでも効果不十分のときは強オピオイド系鎮痛薬、モルヒネに切り替える。それでも効果が上がらなければ薬以外の方法を考える。神経ブロックなどが考えられる。
個々にあわせて
疼痛に必要な適切量は患者によって異なるので、少量で投与開始し、効果に応じて漸次増量し痛みの消失に必要な量に到達するようにする。またモルヒネの使用は予測される生存期間ではなく、疼痛の強さで決める。
副作用対策は前もってたてる
モルヒネの副作用として便秘がある。この便秘も終末期患者では痛みを起こす。こういったことは予測できるので予め、下剤などを使用する。効果の見通しと予想される副作用に関しては予め説明しておく。
癌性疼痛でよく用いる鎮痛薬
非オピオイド鎮痛薬
NSAIDsとしてロキソニン、ボルタレン、アスピリンやアセトアミノフェンを用いる。
弱オピオイド鎮痛薬
リン酸コデイン内服や、ブプレノルフィン（レペタン）座薬を用いる。
強オピオイド鎮痛薬
モルヒネ製剤としてMSコンチン、カディアン内服、アンペック座薬、塩酸モルヒネ錠、オプソ内服液など
オキシコドン製剤としてオキシコンチン錠、オキノーム散
フェンタニル製剤として、デュロテップパッチ(貼付薬)、フェンタネスト(注射剤)
その他、補助療法として、抗痙攣薬、抗精神病薬、副腎皮質ステロイドなども用いる。
鎮痛薬の使い分け
痛みの原因となる疾患の診断がつき、痛みの推移をモニタリングする必要がない場合は速やかに鎮痛を行うべきである。この場合に鎮痛薬を用いるのだが鎮痛薬にも色々な種類があり使い分けが必要である。急性虫垂炎などの場合、痛みの増強は悪化傾向を示唆し、悪化した場合は手術を行うことで治療ができるので鎮痛薬を用いないことがある。
鎮痛薬の分類
鎮痛薬には医療用麻薬、非麻薬性鎮痛薬（オピオイド）、NSAIDs、アセトアミノフェン、鎮痙鎮痛薬、局所麻酔薬というものが知られている。それぞれ作用機序がありNSAIDsの場合はアラキドン酸カスケードのシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害することでプロスタグランジン（PG）の産出を阻害することで鎮痛効果を得る。PGは疼痛物質ではないが疼痛を増強する作用があることが知られている。副腎ステロイドはさらに上流のホスホリパーゼA2を阻害し鎮痛作用を得ることが知られているが抗炎症作用が強すぎるため、あまり鎮痛薬としては用いない。PGの作用は疼痛増強以外にも多くが知られるため、NSAIDｓは副作用が多いことが知られている。副作用をいかに防ぐかということで様々な種類のNSAIDｓが開発されている。アセトアミノフェンの作用機序は2007年現在明らかなになっていない。アセトアミノフェンは抗炎症作用がほとんどないことが知られているため、痛みの原因が炎症である場合は効果が薄いと考えられているが副作用が肝傷害のみであるので小児の発熱などには使いやすい薬である。オピオイドはオピオイド受容体にアゴニストとして作用することで鎮痛効果を得られると考えられている。オピオイドには麻薬と非麻薬性鎮痛薬に分類されるが作用機序は変わらないと考えられている。非麻薬性鎮痛薬は弱オピオイドとも言われ、天井効果があることが知られている。
鎮痛薬の使い分け
痛みの原因が何かをまずは考える。内臓痛の場合は消化管痙攣性疼痛の場合もある。この場合は抗コリン薬、鎮痙薬といわれるブスコパンなども用いれば効果的である。炎症によるものならばNSAIDｓが効果的である。それ以外の心筋梗塞などの強い痛みであれば麻薬をもちいるのが重要である。診断的価値がない痛みで患者のQOLを大きく損ねる場合は非麻薬性鎮痛薬を習慣的に用いている。主にソセゴン15mgが使われる場合が多い。
鎮痛薬の各論的事項
NSAIDｓ
最も古いNSAIDｓはアスピリンである。アスピリンは解熱鎮痛薬として知られているが1970年代にようやくアラキドン酸カスケードを阻害しプロスタグランジンの産出を抑制することで鎮痛を行うということが明らかになった。シクロオキシナーゼを阻害するのだが、これによって遊離アラキドン酸がロイコトリエンとなる経路が活性化されアレルギーや喘息を起こすという副作用がみられる。2007年現在、アスピリンは鎮痛薬としてはほとんど用いることはない。トロンボキサンA2を不可逆的に不活化するということで抗血小板薬として用いられることが多い。アスピリンの副作用で重要なのは喘息、胃潰瘍、ライ症侯群などである。ライ症侯群の予防のため小児のバファリンはアセトアミノフェンが用いられている。小児でアスピリンを用いる疾患は有名なもので川崎病、リウマチ熱、小児リウマチなどが上げられる。副作用を改善したNSAIDｓとしてサリチル酸系、プロピオン酸系、アリール酢酸系など様々な種類がある。但し、トロンボキサンA2を不可逆的に抑制するのはアスピリン位であり、その他のNSAIDｓは可逆的に抑制するだけである。多くの外科的処置をする場合はアスピリンは血小板の寿命である10日ほどの休薬期間が必要だが、それ以外のNSAIDｓではそこまでの休薬は必要ない。よく用いるNSAIDｓとしてはロキソニン、ロピオン、ボルタレン、イドメシン、モーラスといったものである。体性痛に関しても第一選択薬である。
アセトアミノフェン
副作用が肝傷害のみで非常に扱いやすい鎮痛薬である。カロナールなどが良く用いられる。抗炎症作用がほとんどないため炎症による疼痛には効きにくく、風邪薬として用いることが多い。
鎮痙薬
内臓痛の場合の第一選択薬である。ブスコバンが非常に有名である。腹痛の場合ブスコパンが有効であった場合は内科的疾患、無効であったら外科的疾患と考えて専門医にコンサルトを求めるというのは救急医学でよく用いられるテクニックである。
非麻薬性鎮痛薬
弱オピオイドといわれるもので、ソセゴンやレペタンのことである。入院患者の疼痛に関しては良く用いることが多い。頻用される理由は医療用麻薬のようによく効くうえ、医療用麻薬より取り扱いの手続きが簡便であるからである。入院しなければ行えない検査や治療を行った場合は強い痛みを伴うことも多く、その原因は処置であると分かりきっているので、重要な救急疾患が隠れていないと確認した場合はよく用いる。ソセゴン15mg、レペタン0.2mgなどを生理食塩水100mlに溶かして点滴するというのがよく用いる方法である。
麻薬性鎮痛薬
医療用麻薬であり塩酸モルヒネやフェンタニルである。手術をする場合や癌性疼痛の場合によく用いる。扱いには専門の免許と施設ごとに取り扱いに規制があるため扱い辛いが鎮痛効果は非常に高い。よく誤解されるが普通の麻薬と異なり習慣性は弱いため、麻薬依存症にはなかなかならないといわれている。手術中のにはフェンタネストを硬膜外に注入することがある。
局所麻酔
あくまで局所麻酔薬なので持続時間が極めて短い。硬膜外麻酔を行った場合はマーカインやアナペインを4ml/hourで持続注入することで鎮痛効果をえるという使い方が知られている。
「疼痛」の参考文献情報
ページ名: 疼痛
著者: Wikipedia の執筆者たち
発行者: 『Wikipedia』
更新日時: 2007年8月15日 05:44 (UTC)
取得日時: 2007年8月19日 00:36 (UTC)
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ページの版番号: 14241324
包茎の手術には、様々な方法があります。
包茎の手術には、切る方法があります。
包茎の手術には、切らない方法があります。
包茎の手術を行う場合、仮性包茎なのか、真性包茎なのか、カントン包茎なのかによって包茎手術の方法は変わってきます。
現代の包茎の手術は、このようにいろいろな包茎に対応できる技術があります。
包茎の手術を受ける際に気をつけなければいけないのが、その方法であり、料金です。
包茎の手術を受ける病院によっては、適切な方法を取るよりも、儲かる方法を取る病院があります。
包茎の手術を検討しているのであれば、そういった面もしっかりと考え、病院を選ばなければいけません。
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